| １) | 活動の目的 | ||
|---|---|---|---|
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医療従事者が関わることによる病院施設内でのいわゆる医療行為および施設管理に起因するリスクの把握、評価、分析対応、再評価というプロセスを通して、医療の質を確保し、安心と信頼の医療を提供するための礎となる。また個人の責任追及ではなく、システム改善に取り組む組織の姿勢や文化を構築する。 |
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| １） | 活動内容 | |||
|---|---|---|---|---|
| （１） | 医療安全対策の推進に関すること | |||
| （２） | 医療安全に対する啓発、教育、研修及び広報に関すること | |||
| （３） | 安全点検、指導及び助言に関すること | |||
| （４） | 医療安全に係る連絡調整に関すること | |||
| （５） | 診療録及び看護記録等記載指導に関すること | |||
| （６） | 医療安全管理委員会の庶務に関すること | |||
| ２） | 担当業務 | |||
| （１） | 収集されたインシデント・アクシデントレポートの管理及びマクロ分析の実施 | |||
| （２） | 医療安全対策に係る取り組み、報告事例についての検討を行うカンファレンスを週１回行う。医療安全管理委員及び必要時、関係部署担当者が参加する。 | |||
| （３） | 医療安全対策マニュアルの作成・改訂 | |||
| （４） | 医療安全対策に係る患者・家族からの相談 | |||
| （５） | セーフティマネージャー連絡会議の運営（1回／２ヶ月行う） | |||
| （６） | セーフティマネジメントニュースの発行(責任者) | |||
| （７） | ワーキンググループ活動への中心的参画 | |||
| （８） | 自ら主導し、またはセーフティマネージャー連絡会議の発議を受けて、マニュアルの実施状況を確認・評価するための院内巡回パトロールの企画・実施する。 （1回／２ヶ月、随時行う）その評価結果の各部門・部署へのフィードバック、必要に応じて改善計画の提出を指示する。 |
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| （９） | 年２回の院内研修会の企画・実施 | |||
| ３） | 職員配置 | |||
| （１） | 室長 | |||
| （２） | 専任セーフティマネージャー | |||
| １） | インシデント・アクシデントレポートの収集 | ||
|---|---|---|---|
| （１） | インシデント・アクシデントレポートに基づき事例分析を行い、問題点を把握する。事故再発防止のための指導や追跡調査の検討、病院のシステムについての改善策を指示する。 | ||
| 【インシデント・アクシデントレポート分析・検討の手順】 | |||
| ① | 医療安全管理委員会の各委員は毎月末までに報告されたインシデント・アクシデントレポートをインシデントシステム（セーフプロデューサー）で閲覧し、及びマスコミ報道は、ファイルに整理し、各委員に回覧する。各委員は「意見ノート」に必要な事例についてコメントを記す。 | ||
| ② | 医療安全推進室は、医局部門全事例と他部門事例（約10事例程）を検討して委員会に報告する。報告基準は、事例影響レベル、組織横断的な事例、職員に周知必要と思われるなどの事例とする。 | ||
| ③ | 毎月第３火曜日の定例医療安全管理委員会において、前月中に医局から提出された全てのレポートに対して追加対策を立案する、看護部、医療技術などの部門から提出されたレポートについては、分析のうえ問題ごとに新たな対策を提示し、また実施された対策の評価を行う。 | ||
| ④ | 医局部門の追加対策については、毎月第4火曜日の医局会議にて了承を得たのち各部署に配置されている各科別「医療事故防止対策マニュアル」に毎月追加掲載していく。 | ||
| （２） | 部門小委員会でのレポートの分析および対策の検討結果報告。 | ||
| （３） |
ワーキンググループ活動のテーマ選定と活動の推進、そこで作成された安全対策の承認と啓蒙活動の企画 |
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| ２） | 事故、ニアミス事例で職員への周知が必要と思われる事項の公表する。この場合、患者および職員の秘密は保持する。 | ||
| ３） | 事故を起こした医療従事者に対して、カウンセリング・受診などの助言を行う。 ：職員の責任追及などは委員会としては行わない。 |
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| ４） | 院内感染対策委員会と連携した医療事故監視を行う。 | ||
| １） | 現場における問題事例及び対策を具体的に発表することにより、医療安全対策についての共通認識をもたらすとともに、職種・部門・部門間の横の連携強化を図る。発表は部門・部署単位で輪番制とする。 | ||
|---|---|---|---|
| ２） | 部門相互間の関係において発生する諸問題について委員会に問題提起を行う。 | ||
| ３） | 院内巡回パトロールのテーマ・方法について発議し、その実施主体となる。 | ||
| ４） | 定例会議は2ヶ月に1回の開催とするが、院内巡回パトロールに関連して臨時会議を随時開催する。 | ||
| ５） | 事例発表は以下の内容を含む | ||
| （１） | 事象の整理(時系列、場所、関係者) | ||
| （２） | 問題点の抽出 | ||
| （３） | 要因の分析 | ||
| （４） | 対策の実施 | ||
| （５） | 効果の評価 | ||
| １） | 各部門・部署の医療安全に関わる業務を中心的に担うとともに、全院的な組織の中で縦の連携(院長⇔医療安全管理委員会⇔各部門)と横の連携(職種・部門横断的)を密にするための要となり、病院全体の医療安全対策を推進する。 | ||
|---|---|---|---|
| ２） | 各部門で発生したインシデント・アクシデントレポートを速やかに委員会に提出する。 | ||
| ３） | 医療安全対策マニュアルを部門的に周知徹底させる。 | ||
| ４） | 担当部門で発生したレポートを分析し、部門内の対策を実施する。また必要に応じて部門内で教育研修を企画・実施する。 | ||
| ５） | レポート分析後の対応策に関する提言を行う。 | ||
| １） | 病院全体の重要かつ具体的な医療安全にかかわる問題をテーマとして、事故防止のための改善策の立案を行い、その結果をマニュアルとして標準化する。 | ||
|---|---|---|---|
| ２） | 専任セーフティマネージャーを中心とした少人数で、短時間(3ヶ月以内)に集中的に討議し、マニュアル作成を行う。 | ||
| ３） | マニュアルは、現場において現実に実施可能なものであることを旨とし、必要に応じて環境整備を同時に提言する。 | ||
| 医療安全に係る患者・家族の相談を院内の全部署・部門から連絡を受け対応し、医療安全管理委員会にて報告し検討する。 |
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| ■ １９８７年 | 看護部事故防止委員会設置 |
| ■ １９９２年 | 看護部事故防止検討会開始 |
| ■ ２０００年 １月２５日 | 第１回リスクマネジメント委員会発足・・・月１回定例開催 |
| ■ ２０００年 ４月 １日 | インシデントレポート収集開始 広報活動『院内お知らせ』・・・毎月上旬掲載 報道関係資料の収集 |
| ■ ２０００年 ６月 | 院内各部署に各科別マニュアル配布 医局会議ですべての医局レポートの公表開始 各科別マニュアルに防止策の追加・・・毎月追加 |
| ■ ２０００年 ８月 | アレルギー副作用カードの外来カルテ添付 看護部：注射・与薬新マニュアル作成 |
| ■ ２０００年１０月 | 看護部：麻薬・輸血新マニュアル作成 |
| ■ ２０００年１１月 | インシデントレポート様式の変更 |
| ■ ２００１年 １月 | 看護部：転倒、転落新マニュアル作成 |
| ■ ２００１年 ２月 | 薬剤部：新マニュアル作成 |
| ■ ２００１年 ３月 | 医療機器輸液ポンプ、シリンジポンプマニュアル作成 |
| ■ ２００１年 ６月 | 第１回 医療事故防止研修会開催（１６４名参加） |
| ■ ２００１年 ７月 | 手書き処方箋の印字ミス チェックシステム導入 |
| ■ ２００１年 ７月 | 『医療事故防止対策マニュアル第２版』配布 |
| ■ ２００１年１０月 | 厚生労働省『安全な医療を提供するための１０の要点』を院長通知、その後毎月の『院内お知らせ』に掲載 |
| ■ ２００１年１１月 | 抗癌剤（化学療法）プロトコールを各科で作成、取り扱う各病棟及び薬剤部に周知 |
| ■ ２００１年１１月 | 第２回 リスクマネジメント研修会開催（１０６名参加） |
| ■ ２００２年 ２月 | 病棟薬剤師による内服薬一覧表の作成 |
| ■ ２００２年 ４月 | 看護部『事故防止委員会』を『セーフティマネジメント委員会』と改称 |
| ■ ２００２年 ５月 | 第３回 リスクマネジメント研修会開催（６９名参加） |
| ■ ２００２年 ７月 | 『リスクマネジメント委員会』を『医療安全管理委員会』と改称 |
| ■ ２００２年 ７月 | 『医療安全管理者』の導入 |
| ■ ２００２年 ７月 | 『医療事故防止対策マニュアル第３版』配布 |
| ■ ２００２年 ９月 | 『手術前に服薬中止を考慮すべき薬剤』のリストを整備 |
| ■ ２００２年１１月 | 『病棟での人工呼吸を安全に行うために』集中管理室（ＩＣＵ）以外の病棟で人工呼吸器を使用する際のチェックリストを整備 |
| ■ ２００２年１２月 | 第４回 医療安全管理研修会開催（１２９名参加） 初めて外部講師を招聘 |
| ■ ２００３年 １月 | 看護部：転倒・転落事故防止に向けて、患者様のリスク（易転倒性）評価のためのアセスメント・スケールを導入 |
| ■ ２００３年 ２月 | 患者誤認事故防止のためリストバンド（ネームバンド）導入 |
| ■ ２００３年 ２月 | 造影ＣＴ検査実施前の説明文書の改善 |
| ■ ２００３年 ４月 | 「医師の指示」に関する看護部からの要望事項を整理して医局へ通知 |
| ■ ２００３年 ４月 | 「緊急の帝王切開術」についてのマニュアルを作成 |
| ■ ２００３年 ５月 | 救急外来ＤＯＡ患者に対する死亡宣告後の対応について医局アンケートの施行 |
| ■ ２００３年 ５月 | 第５回 医療安全管理研修会（１４９名参加） |
| ■ ２００３年 ６月 | 院内で発生したインシデントやマスコミ報道の中から示唆に富む事例を多くの職員で共有するために「セーフティマネジメント通信」の発行 |
| ■ ２００３年 ７月 | 「注射剤処方箋の指示の書き方の標準化」を導入 |
| ■ ２００３年 ７月 | 外来カルテに貼付されたアレルギー副作用カードの入院診療録への転載を徹底するために新たに「アレルギー副作用カード運用の手順」を整備 |
| ■ ２００３年 ９月 | 看護部：内服薬処方から与薬までのプロセスの標準化と与薬の最終確認のための「確認表」の導入 |
| ■ ２００３年 １０月 | 他院でキシロカイン誤投与による死亡事故が頻発していることを教訓として、当院での１０％キシロカインの使用を中止 |
| ■ ２００３年 １１月 | 第６回 医療安全管理研修会（１１４名参加） 外部講師を招聘 評価と研修ニーズの把握のため参加者アンケートを実施 |
| ■ ２００３年 １２月 | 指示から指示受け、実施の流れを明確にし、全院的に 統一するために「医師の指示を受ける仕組み」を明文化 |
| ■ ２００４年 １月 | 看護部：やむを得ず作業を中断する場合の事故防止策として、「やりかけ札」を導入 |
| ■ ２００４年 ４月 | 静脈血栓塞栓症予防ガイドラインの全医師への周知徹底と全麻全症例における予防のための術前チェックリストの導入 |
| ■ ２００４年 ５月 | 第７回医療安全管理研修会開催（１２２名参加）部署毎の取り組みを報告 院内ＬＡＮを利用した参加者アンケートを実施 |
| ■ ２００４年 ７月 | 高濃度カリウム製剤を「患者あるいは輸液セット側管に直接投与できない」形態の製剤に変更（ICUを除く）。 |
| ■ ２００４年 ７月 | 手術部位誤認防止のため「手術、麻酔申込書」の改訂 |
| ■ ２００４年 ８月 | 胸腔穿刺等の安全確保に関して「外傷初期診療ガイドライン」を周知 |
| ■ ２００４年 １１月 | 第８回医療安全管理研修会開催（参加者７５名） 看護部５題、医局１題、薬剤部２題の部署報告と全国自治体 病院協議会による医療安全管理体制簡易診断結果を報告 |
| ■ ２００４年 １２月 | 臨床研修医全員を医療安全管理委員会にオブザーバー参加させる。 |
| ■ ２００５年 ４月 | 専任セーフティマネージャーを選任し、活動開始。 （組織改変のための条例改正までは半専任で活動） |
| ■ ２００５年 ４月 | すべての部門・部署からセーフティマネージャーを選出し、第１回セーフティマネージャー連絡会議を開催。２ヶ月に１回の定例開催とする。 |
| ■ ２００５年 ５月 | 全職種、全職員を対象に第１回ＢＬＳ（一次救命措置）とＡＥＤ（自動式体外除細動器）講習会を開催。以後連続的に開催し、全職員への浸透を目指す。 |
| ■ ２００５年 ５月 | 第９回医療安全管理研修会実施（参加者８７名） |
| ■ ２００５年 ６月 | 臨床研修医から提出されたインシデントレポートについて研修医全員でＲＣＡ（根本原因分析）を体験。 |
| ■ ２００５年 ６月 | 第２回セーフティーマネージャー連絡会議を開催し、部門・部署ごとの事例発表を開始（２部門ずつ）。また今後の院内巡回の内容・方法について方針決定する。 |
| ■ ２００５年 ８月 | 外来カルテに貼付されたアレルギー副作用カードの入院診療録への記載を徹底するために、新たに「アレルギー副作用カード運用の手順」を整備し、新たに患者様診察券（ＩＤカード）にアレルギーカードが発行されている方に「黄色の線」を表示する。 |
| ■ ２００５年 ８月 | セーフティマネージャーによる看護部・医療技術の院内巡回を行い、第３回セーフティマネージャー連絡会議にて報告する。 |
| ■ ２００５年 １１月 | 第１回輸液ポンプ講習会を開催（参加者４０名）看護部、臨床工学科と共同にて行う。 |
| ■ ２００５年 １２月 | 第１０回医療安全管理研修会実施（参加者１０３名） |
| ■ ２００５年 １２月 | 第４回セーフティマネージャー連絡会議を開催し、部門・部署ごとの事例発表を開始（２部門ずつ） |
| ■ ２００６年 ２月 | インシデントシステム（セーフプロデューサー）による、レポートの収集開始。 |
| ■ ２００６年 ３月 | 『医療事故防止対策マニュアル第６版』配布 |
| ■ ２００６年 ４月 | 『医療安全推進室』の導入 |
| ■ ２００６年 ７月 | 第１１回医療安全管理研修会開催（１００名参加） |
| ■ ２００６年 １１月 | 第１２回医療安全管理研修会開催（１２０名参加） 外部講師による事例分析方法について 医療連携病院からの研修会参加 |
| ■ ２００６年 １２月 | ＭＲＩ安全管理マニュアル改訂し全職員に周知 |
| ■ ２００７年 ３月 | 『医療事故防止対策マニュアル第７版』配布 |
| ■ ２００７年 ６月 | 第１３回医療安全管理研修会開催（７３名参加）院内事例を基に全職種、全職員研修会を実施 看護部 脳外科病棟における一般指示について 放射線科 造影検査のリスク管理と運営改善について 医局 妊娠中の放射線検査 |
| 救急外来に「妊娠中の放射線検査」について資料を設置し周知徹底 | |
| ■ ２００７年 ８月 | 注射に関して患者誤認防止のための患者認証システム導入 |
| ■ ２００７年 １０月 | 放射線造影検査いよる同意書とMRI問診表について院内統一用紙を導入 |
| カルテ（外来・入院）に関する呼称を院内統一を周知徹底 | |
| ■ ２００７年 １１月 | 静脈血栓塞栓症予防ガイドラインの全医師への周知徹底 |
| ■ ２００８年 １月 | 第１４回医療安全管理研修会開催（８７名参加）報道、院内事例を基に全職種、全職員研修会を実施 看護部 気切チューブに関する対処法 医局 せん妄や認知症患者の問題行動について |
| ■ ２００８年 ２月 | 大動脈バルーンパンピング装置（IABP）研修会開催（５８名参加）医療安全管理委員会、医療機器安全管理委員会主催にて全職種対象に実施する |
| ■ ２００８年 ３月 | 外来カルテに貼付されたアレルギー副作用カードの入院診療録への記載を徹底するために新に「アレルギー副作用カード運用の手順」を整備 |
| 『医療事故防止対策マニュアル第８版』配布 | |
| ■ ２００８年 ４月 | アナフィラキシーショックに対する発生時対応手順を全部署に配布 |
| ■ ２００８年 ７月 | 第１５回医療安全管理研修会開催（５４名参加）外部講師による医療訴訟について |
| ■ ２００８年 ８月 | 第１６回医療安全管理研修会開催（４１名参加）外部講師による静脈血栓塞栓症予防について |
| ■ ２００８年 ９月 | 第１７回医療安全管理研修会開催（４５名参加）外部講師による静脈血栓塞栓症予防について |
| ■ ２００９年 ２月 | 外部講師による人工呼吸器について学習会開催（７０名参加） |
| ■ ２００９年 ３月 | 『医療事故防止対策マニュアル第９版』配布 |
| ■ ２００９年 ４月 | 「手術前に服用中止をすべき薬剤について」ジェネリック薬品導入による混乱防止のために参照資料を各部署と医局に配布する。 |
| ■ ２００９年 ５月 | 院内暴力対策として「院内暴力対策ポスター」を承認後に院内啓示。 |
| ■ ２００９年 ６月 |
１．「第18回 医療安全管理研修会」開催１．「輸液・シリンジポンプの安全使用について」２．第12病棟「第12病棟での危険予知の視点にたったモジュールごとの取り組み」参加者 ９１名2２.「院内薬剤ワーキンググループ」の設置 |
| ■ ２００９年 ７月 | 事例集計表作成【事例共有】を目的として作成し承認。 |
| ■ ２００９年 ８月 |
１．「転倒・転落予防対策ＤＶＤ」購入、院内活用方法検討。 |
| ■ ２００９年 ９月 | 「第19回医療安全管理研修会」「医療機器の保守点検・安全使用に関する体制について」参加者56名 |
| ■ ２００９年 １０月 | 院内セーフティマネージャー会議にて部署ごと「患者誤認防止マニュアル」作成。 |
| ■ ２００９年 １１月 | 「新型インフルエンザワクチンワーキンググループ設立」 |
| ■ ２００９年 １２月 | １．「第20回 医療安全管理研修会」開催「医療紛争と医療メディエーター」外部講師 【参加者111名】 |
| ■ ２０１０年 １月 |
「薬剤部：アレルギー副作用チェック表」の改訂実施 |
| ■ ２０１０年 ２月 |
「ＭＲＩマニュアル改訂」配布。金属チェックを【声だし確認周知】 |
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