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患者さんのご紹介・ご予約について
  • 診療情報提供書ダウンロード(紹介患者さん用)
  • 診療情報提供書(紹介状)は当院のものに限らず、普段使用されている書式で構いません。
  • 氏名(フリガナ)・生年月日・住所・電話番号・保険情報(保険書コピー)もご記入いただいたうえ送信願います。

※診療の予約は診療情報提供書をFAX願います。

  1. 【予約】予約表をFAXで返信いたします。
    (所要時間30分以内とします。それ以上時間を要する場合は電話連絡します)
  2. 【返信】診療情報提供書と予約票を患者さんにお渡しください。
  3. 【説明】患者さん来院時に、地域医療連携室へ診療情報提供書・予約票を提出願います。
  4. 【来院】来院お待ちしております。
受診申込書ダウンロード

受診申込書は下記のリンクよりダウンロードをお願いいたします。