※歯科口腔外科の電話予約については必ず、歯科クリニックの診療情報提供書(受診申込書)が必要です。
※平日の8：30～17：00のみ対応
　土・日・祝日・時間外は受付できません

こちらの「患者さんが砂川市立病院に歯科診療予約する方法」をご参照のうえ、お電話ください。

• 診療情報提供書ダウンロード(紹介患者さん用)
• 診療情報提供書(紹介状)は当院のものに限らず、普段使用されている書式で構いません。
• 氏名(フリガナ)・生年月日・住所・電話番号・保険情報(保険証コピー)もご記入いただいたうえ送信願います。

※診療の予約は診療情報提供書をＦＡＸ願います。

1.【予約】予約票をFAXで返信いたします。
　（所要時間30分以内とします。それ以上時間を要する場合は電話連絡します）
2.【返信】診療情報提供書と予約表を患者さんにお渡しください。
3.【説明】患者さん来院時に１番新患窓口へ診療情報提供書・予約表を提出願います。
4.【来院】来院をお待ちしております。

• 歯科用 診療情報提供書(受診申込書).pdf
• 歯科用 診療情報提供書(受診申込書).xls