当院では、他院からの高度医療機器による検査依頼を受け付けております。
情報提供書・申込書・依頼用紙は、下記のPDFをダウンロード頂き、記載後、用紙を地域連携室FAX(0125-54-2252)まで、ご送信下さい。

• CT検査
• MRI検査
• PET-CT検査
• 核医学検査

また、検査時に造影剤を用いる患者さんについては、申し込みの際に同意書及び問診票が必要となります。
下記からダウンロード頂き、ご記入頂いた用紙を地域連携室FAX(0125-54-2252)まで、ご送信下さい。

• 同意書
• 問診票

読影まで依頼された患者さんは、貴院からの紹介者としてお受けし、検査結果を診療情報提供書と共に逆紹介としてお戻しいたします。