• 初診の方には診療の前に問診票をご記入いただきます。
• 問診表を掲載していますので、ご利用ください。
• 事前記入は必須ではありません。来院後記入することも可能です。
• 診療科が不明、または迷われている場合は共通問診票・アレルギー問診表のみご記入ください。
• 受診中、診療科が変更となった場合は、再度問診表をご記入いただく場合がありますのでご了承ください。
• 記入の仕方がわからない部分は空欄とし、受診時にご確認ください。

• 当院を初めて受診する
• しばらくぶりに受診する
• これまで受診したことのない診療科に受診する
• 以前受診したことのある診療科だが、しばらくぶりまたは新たな症状で受診する
• 受診中の診療科で予約が入っているが、新たな症状で予約外に受診する

全科共通問診票、アレルギー問診票、各科診療科問診票を記入してください。

記入した問診票は受付後各ブロック受付にご提出ください。